Les progrès de l’angioplastie coronaire permettent d’envisager un scénario totalement inédit: l’implantation d’une endoprothèse, ou stent, qui ne serait pas définitive. Jusqu’ici en effet, le stent mis en place, qu’il soit «nu», ou «actif», restait ad vitam dans la paroi de l’artère, et se voyait lentement recouvert d’endothélium cicatriciel. Mais à le reflexion, la question qui se pose désormais est: combien de temps une artère a-t’elle besoin d’un stent au fond?

 

Après les premières revascularisations coronaires au ballon seul, les études ont montré que la resténose constatée était due d’une part au remodelage précoce de l’artère par contrainte locale du vaisseau, et d’autre part à la réponse hyperplasique de l’endothélium coronaire. Ces processus secondaires se développent de façon précoce après le geste d’angiolplastie, pendant les trois premiers mois. Ainsi il est licite de conclure que les patients ne bénéficient vraiment de la pose d’un stent que dans les trois premiers mois qui suivent la procédure de revascularisation.

 

Envisager la désaggrégation, et plus loin la disparition du stent, permet en outre de résoudre la problématique du meilleur remodelage tardif possible du vaisseau traité, ainsi que d’éviter la cicatrisation incomplète des DES – qui augmente pour l’instant le risque de thrombose de stent et le temps de bi-antiaggrégation plaquettaire, donc le risque de saignement, parallèlement.

 

Le support appliqué à la paroi artérielle et la libération de substances actives n’excèdent pas dans ce nouveau cadre la durée du phénomène de cicatrisation.

 

La vasomotricité native, inhérente au vaisseau, est en plus de cela mieux conservée.

 

Enfin la disparition d’un matériel métallique implanté dans la parois de l’artère pourrait faciliter notablement les interventions ultérieurs, ainsi que le suivi non invasif de la lésion traitée par coroscanner notamment (les interactions métalliques des stents actuels gênent en effet l’interprétation en imagerie par scanner, dont la résolution graphique sans cesse améliorée ne permet pas encore de s’affranchir des artefacts dus aux mailles du la prothèse).

 

Aussi étonnant que soit ce scénario, la recherche ne date pas d’hier. Depuis14 ans déjà, les résultats du stent IGAKI TAMAI, avec une structure en poly acide lactique L, sont évalués, et encourageants. La production du stent a cessé devant les progrès des autres moutures, qui bénéficiaient des dernières technologies instillées dans la prise en charge de l’artère coronaire lors d’une procédure de revascularisation.

 

Les stents biodégradables aujourd’hui en cours d’évaluation sont constitués de polymères ou d’alliages métalliques. Les types de polymères actuellement disponibles diffèrent selon leur composition chimique et leur durée de résorption.

 

Le PLLA (poly-L-lactic acid) est le polymère le plus répandu. Déjà utilisé dans les

sutures résorbables, certains implants et les liquides de dialyse, il est métabolisé sur une période de 12 à  18 mois en particules de CO2 et d’eau, secondairement phagocytées par les macrophages.

 

Le stent Absorb BVS  mis au point par Abbott Vascular est recouvert d’une fine couche de médicament évérolimus intégré à une matrice de PDLLA. Les résultats cliniques et angiographiques sont tout à fait satisfaisant, et Absorb obtenait en 2011 une autorisation de mise sur le marché européen. Cependant en France il n’est toujours pas remboursé, et son prix encore prohibitif freine son entrée sur le marché, sans réelle indication retenue pour l’instant. C’est qu’il lui reste à en améliorer la force radiale et à homogéniser la distribution du médicament pour pouvoir se comparer aux dernières générations de stents actifs. Une nouvelle évolution du stent est depuis peu disponible, qui améliore la force radiale, et tend à homogénéiser la distribution du médicament, pour mieux se comparer aux dernières générations de stents actifs en terme d’efficacité, tout en en diminuant les désagréments. Il restera à attendre les résultats des dernières études pour en déterminer enfin l’indication recommandée.

 

D’autre stents obtiennent également des résultats encourageants. Le stent métallique Art, mis au point par le Pr Antoine Lafont, cardiologue à l’hôpital européen Georges-Pompidou et le Pr Michel Vert, chimiste au CNRS et spécialiste des polymères biodégradables, montre de beaux résultats. Le stent REVA en polycarbonate, se dégrade en eau, en dioxyde de carbone et en éthanol pour une utilisation prometteuse. Le stent IDEAL intègre au polymère de l’acide salicylique en plus d’une élution médicamenteuse au sirolimus pour une action anti inflammatoire et anti agrégaire locale rajoutée. Le stent AMS-1, composé de 93% de magnésium et de 7% de métaux rares, est développé en Allemagne et semble présenter des résultats intéressants.

 

Mais l’évidence des performances purement mécanique encore moyennes cantonnent pour l’instant l’utilisation de ces stents biodégradables à la prise en charge de patients à bas risque avec lésions coronaires simples. Il faudra attendre certainement une amélioration technique des dispositifs pour envisager qu’ils puissent devenir des concurrents sérieux et permanents aux endoprothèses que nous avons déjà à disposition dans nos laboratoires de cathétérisme – à moins qu’ils ne soient finalement réservés à quelques indications électives. Fort heureusement, les progrès techniques considérables de ces dernières années nous permettent bien d’espérer un stent biodégradable performant et efficace, démocratisé et meilleur marché de fait, mis à la disposition du cardiologue angiolplasticien pour le traitement de tous types de lésions et de tous les patients.

 

A titre d’exemple, la dernière évolution du stent Absorb mis au point par Abbott apporte tout dernièrement une nette amélioration en terme de résistance et de relargage du médicament qui lui permettent d’atteindre des performances à la hauteur des meilleurs produits actuellement sur le marché.