Les maladies cardio-vasculaires sont les plus répandues dans nos sociétés modernes. De ce fait, elles sont un point d’intérêt particulier pour les chercheurs, les médecins, les patients et bien entendu l’industrie. Pas étonnant, dans cette conjonction, que le cadre du traitement change si vite. Au cours de ces dernières années, la pratique de la cardiologie a beaucoup évolué, et  ne cesse encore de se modifier. C’est une discipline vaste, techniquement de plus en plus avancée, à la pointe du progrès, qui aura encore à résoudre de nombreux champs d’investigation à l’avenir.

 

Pour commencer, les patients – nous tous – auront bien changé. L’amélioration de la qualité et de la durée de la vie, tandis que la prise en charge se fait plus précoce et mieux adaptée, rallonge le temps du traitement. Les patients sont vus plus tards, plus agés. Les pathologies intercurrentes sont plus nombreuses, et la pratique s’en ressent. Les nombreuses interactions médicamenteuses sont certes mieux connues, mais elles se rajoutent à chaque nouvelle prescription. Par exemple, les nombreux médicaments qui utilisent l’enzyme du cytochrome p450 obligent la modération en pamplemousse, de peur d’activer l’enzyme de façon immodérée! Le fait social s’ajoutant à la pratique, la tendance de la population est à l’augmentation du surpoids, et du diabète, par sédentarisation et fait psycho social – que nous ne traiterons pas ici: l’avenir de la pratique médicale, au niveau national ou européen par exemple, est confisquée aux premiers concernés, et n’est au fond que du ressort des politiciens et des démagogues, on l’aura bien compris désormais.

 

La tendance du traitement est à l’amélioration de la prise en charge des maladies cardio vasculaires. Les patients sont mieux entourés, et les outils diagnostics plus précis. De nombreux symptômes sont désormais remarquablement traités. Le panel des options thérapeutiques est de plus en plus vaste. En même temps que la discipline s’hyper spécialise, la façon dont le patient est entouré rend remarquable l’accompagnement: rééducation, toxicologie, nutrition, prise en charge psycho sociale…

 

La médecine évolue, les complexes pharmaceutiques élaborent sans cesse de nouveaux médicaments ou de nouvelles niches d’efficacité pour les médicaments existants. Les recherches sur les produits naturels et les plantes apportent elles leurs lots de découverte et d’étonnement, points de départ des futures recherches. Le sirolimus qui recouvre les stents actifs est issu de plantes qui poussent sur l’île de Pâques. L’igoba des cérémonies rituelles du Congo a un effet anti addictif et anti dépresseur puissant. L’intégration de techniques médicales préventives orientales à la pratique occidentale telle que nous la connaissons, qui ne vise au fond qu’à pallier ou à éteindre le feu qui couvait et qui s’est déclaré, améliorera sans doute la qualité des soins et de la prise en charge. Enfin on peut espérer que de véritables politiques de santé publique veilleront à lutter réellement et efficacement contre le poison tabagique, mais aussi contre celui présent dans l’atmosphère du fait de la consommation d’énergie fossile, et de l’effet de serre, et celui présent dans notre alimentation – plutôt que les coups d’éclats de vaccination que n’on nous assène en coups de poings.

 

Les médicaments que nous attendons sont plus efficaces, plus puissants, et présentent moins de risque et moins d’effets secondaires. Ce sont les médicaments idéaux! Ils nous aident à lutter contre le mauvais cholestérol. Ils permettent une anti coagulation efficace sans risque de saignement, avec le moins de prise possible. Les médicaments génériques sont sans conteste le futur de la pratique dans les prescriptions.  De nouvelles classes médicamenteuses sont à l’étude dans la lutte contre l’hypertension, les troubles du rythme, l’insuffisance cardiaque, ou la prise en charge technique de l’infarctus du myocarde et de ‘angine de poitrine.

 

Les techniques d’imagerie sans cesse améliorées permettront des diagnostics plus fiables, plus précis, plus reproductibles malgré les variations inter individuelles. Les progrès à venir du scanner coronaire, de l’IRM cardiaque, de l’échographie, risquent d’être spectaculaires à très court terme. Les diverses techniques de fusion entre le scanner, l’IRM et les images d’angiographie acquises en laboratoire de cathétérisme amélioreront l’intervention de revascularisation par angioplastie, le positionnement des valves percutannées, d’ablation rythmologique.

 

Du point de vue du matériel, les stents biodégradables qui arrivent déjà sur le marché auront sans doute la part belle. Le traitement des valvulopathies par voie percutannée sera de plus en plus fréquent. Dans les cas les plus complexes, chez les patients inopérables, ils ont déjà prouvé leurs excellents résultats, et en la comparaison avec la chirurgie de remplacement valvulaire aortique usuelle est ne met pas la technique en défaut. En santé publique, le coût de l’intervention diminué par rapport à la chirurgie démocratisera sans doute la pratique. Et la prise en charge de la valvulopathie par voie percutannée se développera à la valve mitrale et tricuspide avec plus de focalisation.

Enfin, l’avenir de la médecine est bien entendu la thérapie génique. A défaut de pouvoir modifier directement in situ le message génétique, pour des raisons éthiques, il est prouvé qu’une amélioration de la qualité de vie modifie déjà la composition des télomères. Mais l’action au niveau chromosomique d’un gène modifié téléguidé par un virus contrôlé relève encore pour l’instant de la science fiction. La thérapie cellulaire, de façon plus immédiate, est un grand vecteur d’espoir. Le cœur humain a longtemps été considéré comme un organe en phase terminale de différenciation et incapable de se régénérer. Les dommages au muscle cardiaque ont ainsi été considérés comme des processus irréversibles, conduisant à des mécanismes adaptatifs (remodelage et dilatation) responsables d’une perte progressive et définitive de la fonction cardiaque. La découverte de la capacité de division cellulaire des cardiomyocytes au sein du tissu myocardique endommagé après un infarctus du myocarde aigu et de l’existence d’une population de cellules souches multipotentes au sein du cœur humain, capables de se différencier en de multiples lignées cellulaires cardiaques a conduit progressivement à une vision plus moderne d’un cœur capable d’assurer son propre renouvellement.

Les études actuelles, au stade clinique,  décrivent des nanoparticules transporteuses de cellules souches et d’un gène VEGF – facteur de croissance de l’enthothélium vasculaire, qui contribue à la survie des cellules souches transplantées – délivrées selon différentes voies d’administration. Plusieurs études ont montré que ces cellules souches sont capables de sécréter des protéines cytokines capables d’agir sur les cellules cardiaques. Les mécanismes induits sont responsables de l’inhibition des mécanismes d’apoptose, de l’immunomodulation au sein du tissu lésé, de la stimulation de l’angiogenèse dans les tissus hôtes, de la stimulation de la transdifférenciation des cellules souches cardiaques résidentes et de l’activation des médiateurs de mécanismes d’ischémie-reperfusion. Les méta-analyses ont confirmé la sécurité d’emploi et l’efficacité de l’administration de certains types de cellules souches après infarctus, avec une amélioration significative mais modeste de la contractilité. Les résultats suggèrent une amélioration modeste mais significative de la perfusion myocardique à trois mois, de la classe fonctionnelle et de la qualité de vie à six mois par rapport au placebo. Plusieurs considérations techniques restent matière à débat, telles que le choix du type, du nombre, du protocole d’isolement et du mode d’administration des cellules souches utilisées, et devraient permettre d’améliorer les bénéfices cliniques, et contribuer à une amélioration des effets thérapeutiques. Le futur de la prise en charge de la maladie cardiovasculaire en sera encore modifié.On le comprend bien, l’avenir de la médecine est changeant, prometteur, porteur d’espoir, et il commence ici.