Les stents, ce sont ces petites endoprothèses métalliques en mailles qui sont délivrées dans une artère occluse ou rétrécie pour permettre le passage du sang dans le muscle cardiaque alors incorrectement irrigué. Ils sont mis en place lors des procédures d’angioplastie coronaire, suite à une coronarographie, en cas d’infarctus du myocarde, d’angine de poitrine ou d’insuffisance cardiaque ischémique, par un cardiologue angioplasticien spécialisé.

 

La délivrance des stents dépend de plusieurs facteurs: l’aspect et le nombre de lésions coronaires, leur localisations, leur calcifications, les tortuosités, les résistances physiques du vaisseau à revasculariser, certaines spécificités comme les bifurcations artérielles, la présence ou nom de thrombus, l’ancienneté des lésions. Enfin l’état général du patient, et notamment la présence d’un diabète, oriente les indications et les décisions de revascularisation.

 

Les stents sont de petites moutures serties sur ballons, sur un support plastique spécifique. Ces ballons et ce support sont guidés sur de petits brins métalliques qui auront préalablement cheminé jusqu’en aval de la lésion à traiter. Par là, ils seront amenés jusque sur le site à revasculariser. Puis le ballon sera gonflé, et le stent sera déployé, et impacté contre la paroi remodelée de l’artère, jusqu’à obtenir un diamètre satisfaisant.

 

Historiquement les stents sont apparus dans les suites de l’angioplastie au ballon seul. A ce stade, le remodelage précoce de l’artère compliquait souvent la procédure d’une resténose aigüe de l’artère traitée.

 

Une resténose est un processus favorisé par la recomposition passive de l’artère, en présence de contraintes mécaniques, et par une cicatrisation physiologique appelée réendothélialisation. Lorsque la réendothélialisation est anarchique, un peu comme lors d’une cicatrisation cheloïde de la peau, alors le processus physologique devient pathologique et rétrécit la lumière artérielle au niveau du stent.

 

Pour pallier à cette resténose, les endoprothèses ont été envisagées. Elles réduisent en effet le risque de resténose, mais malheureusement le taux de thrombose intra stent était significativement augmenté.

 

Dans ce cadre, la prise médicamenteuse, l’adjonction de deux anti agrégants plaquettaires en même temps dans les suites de la procédure réduit de façon majeure le risque de thrombose, qui devient très rare, ainsi que celui de resténose par rapport à l’angioplastie au ballon seul.

 

Il existe plusieurs tailles de stents délivrables.

Il existe aussi plusieurs types de stent, de structure métallique, et de propriétés relativement différentes, en terme de flexibilité, de résistance, de force radiaire, ou encore d’efficacité.

 

Les progrès techniques de ces dernières années ont été remarquables à ce niveau. Nous avons notamment observé l’arrivée de stents à élution médicamenteuse, dits «stents actifs».

 

Il s’agit de stents recouverts de polymères qui contiennent un médicament qui sera lentement délivré au niveau de l’artère pour diminuer le processus de réendothélialisation.

 

L’avantage des ces nouveaux stents actifs est une très nette diminution des taux de resténose.

Les désavantages malheureusement existent: en terme de déliverabilité, ces nouvelles prothèses à élution sont moins efficaces que les stents métaliques usuels (dits «nus»).

 

Encore, si le risque de resténose est amoindri, la diminution de la réendothélialisation et le retard de cicatrisation sont accompagnés d’un risque accru de thrombose de stent tardive.   La cicatrisation retardée révèle en effet des zones de micro anévrismes vasculaires au niveau du contact entre le vaisseau remanié, passablement blessé, et le stent qui délivre sa composition. Or ces micro lésions peuvent faire le lit de thrombus pathogène.

 

Même si elle reste extrêmement rare, la thrombose tardive de stent est néanmoins statistiquement plus élevée pour les prothèses actives que pour celles uniquement métalliques.

Ainsi, pour éviter la thrombose, la bi anti agrégation médicamenteuse est désormais classiquement maintenue jusqu’à un an après la mise en place du stent actif, avec forcément un léger inconfort et un risque de saignement accru.

 

Les stents actifs de dernière génération ont pris en compte ces facteurs et apportent de nombreuses améliorations, notamment en terme de cicatrisation homogène. Les médicaments peuvent, à discrétion du cardiologue traitant, être ainsi maintenus pour un temps plus courts.

 

Enfin, les futurs stents biodégradables sont annoncés: des endoprothèses appelées à se dissoudre sur plusieurs mois et à laisser l’artère réparée sans le support métallique. Intellectuellement satisfaisants, et aux résultats encourageants, ces stents seront certainement appelés à jouer un grand rôle dans la prise en charge des pathologies coronaires à l’avenir.